COVID-19: identificazione precoce dei casi mediante dispositivi indossabili

Come curare il Covid-19 a casa

La Federazione Regionale degli Ordini dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri (FROMCeO) della Lombardia ha attivato una collaborazione con la Clinica di Malattie Infettive dell’Ospedale Sacco di Milano diretta dall’infettivologo Massimo Galli.
Obiettivo: mettere a punto un vademecum per guidare i medici generalisti nel trattamento domiciliare del paziente sulla base degli studi finora disponibili.
“È chiaro quanto può essere importante identificare precocemente il paziente con SARS-CoV-2 e quanto sia importante un suo trattamento corretto” spiega Gianluigi Spata, presidente FROMCeO. “La medicina del territorio, la più vicina ai cittadini, ha un compito importante, ma nonostante l’impegno e il sacrificio dei medici manca di indicazioni concordate per il trattamento dei pazienti sospetti Covid e Covid positivi”.
Armi spuntate
“I medici sul territorio si sono trovati in difficoltà nella gestione dei pazienti perché non ci sono molti strumenti terapeutici” spiega Massimo Galli. “In effetti la raccomandazione principale che emerge da questo vademecum è quella di prescrivere gli antibiotici solo in situazioni ben specifiche. È bene ricordare che i test antigenici rapidi attualmente disponibili sono dotati di una elevata specificità (circa 99%) ma sensibilità subottimale in soggetti paucisintomatici e variabile in base alla fase di malattia. Pertanto in condizioni di elevata probabilità pre-test, l’infezione non si può affatto escludere, nemmeno con il tampone molecolare”.
Il vademecum ha tentato anche di valutare il grado di ogni raccomandazione, distinguendo tra qualità delle prove a sostegno e importanza pratica della raccomandazione. “È avere una diagnosi definitiva nel minor tempo possibile con un metodo diagnostico che fornisca rapidamente un risultato attendibile” continua galli. “In condizioni di elevata circolazione virale, la performance del test antigenico rapido su tampone nasofaringeo può essere considerata accettabile per questo fine”.
In caso di elevato sospetto clinico e tampone antigenico rapido negativo, si consiglia l’esecuzione di tampone molecolare nasofaringeo (grading: molto bassa, forte)
In caso di paziente con sintomatologia persistente (>5 giorni) o elevata probabilità di progressione clinica (criteri CDC: età >50 anni, BMI >30, neoplasia, insufficienza renale cronica, BPCO, immunosoppressione iatrogena per trapianto d’organo, cardiomiopatia, anemia falciforme, diabete di tipo 2), bisogna procedere con ulteriori accertamenti(emocromo con formula, creatinina, ALT, PCR, D-dimero e LDH) (grading: molto bassa, debole) e monitorare quotidianamente la saturazione di ossigeno (molto bassa, forte).
Nel soggetto con sospetta polmonite in base alla valutazione clinica/telefonica, o in caso di riscontro di dispnea soggettiva o SO2 <94%, è necessario eseguire una ecografia toracicapresso ospedale Covid (molto bassa, debole).
I trattamenti consigliati
• Utilizzare il paracetamolo nel trattamento della febbre (fino a 3g/die, divisi in 3 dosi, ad almeno 6 ore di distanza).
• Abbondante idratazione per via orale se non controindicata.
• Sedativi per la tosse al bisogno (se interferisce con il sonno).
• Tosse e dispnea potrebbero migliorare con l’auto-pronazione (evidenza debole/molto bassa).
• In caso di diarrea evitare trattamenti che riducano la motilità intestinale e supportare con idratazione orale.
“Al momento nessun trattamento ha dimostrato un chiaro beneficio in pazienti che hanno bisogno di ricovero” prosegue Galli. “Vi sono alcune terapie che sono controindicate poiché non hanno dimostrato alcuna efficacia (né in ospedale né sul territorio) ed espongono il paziente a potenziali rischi ingiustificati se somministrate senza adeguato monitoraggio: tra questi sono da citare l’antiretrovirale lopinavir/ritonavir, l’antibiotico azitromicina e l’idrossiclorochina. È in particolare fortemente sconsigliato l’utilizzo di azitromicina, fatti salvi quei casi in cui vi sia il fondato sospetto di contestuale infezione batterica. L’utilizzo di antibiotici ad ampio spettro non si è dimostrato di alcun beneficio in pazienti ricoverati per COVID-19 mentre, al contrario, l’utilizzo indiscriminato di antibiotici può portare a incremento delle resistenze ed eventi avversi. Il decorso di COVID-19 è molto spesso bi-fasico: una ripresa della febbre dopo defervescenza non può necessariamente essere interpretata come una sovrainfezione batterica e pertanto anche in quel caso si sconsiglia l’utilizzo di antibioticoterapia”.
Gli steroidi solo per quelli gravi
In pazienti ospedalizzati con malattia grave (che hanno bisogno di ossigenoterapia o ventilazione), è stato dimostrato un chiaro beneficio in termini di sopravvivenza con la terapia steroidea, in particolare con desametasone (alta, forte).
È quindi ragionevole, previa valutazione del rapporto rischio-beneficio individuale e considerando eventuali altre malattie, l’utilizzo della terapia steroidea per bocca anche sul territorio (molto bassa, debole), unicamente in pazienti presentino:
• una saturazione <94% (e che quindi sarebbero candidabili all’ossigenoterapia);
• almeno 5-7 giorni di sintomatologia febbrile con richiamo polmonare (periodo di verosimile termine della prima fase viremica e possibile seconda fase immunomediata);
• polmonite diagnosticata mediante valutazione obiettiva e/o ecografia polmonare.
La posologia consigliata è di 6 mg di desametasone al giorno in un’unica somministrazione per 10 giorni, modulabile in base alla risposta clinica (molto bassa, debole).
In mancanza di desametasone è ragionevole l’utilizzo di differenti molecole a dosaggi equivalenti (per esempio prednisone 40 mg/die; metilprednisolone 32 mg/die).
I pazienti diabetici vanno ovviamente monitorati da vicino, con misurazione della glicemia e adeguamento della terapia ipoglicemizzante.
La prevenzione del tromboembolismo venoso
Ipercoagulabilità e trombosi (superficiali e profonde) sono possibili note complicanze di COVID-19. Nonostante la mancanza di una forte evidenza scientifica a supporto della profilassi antitrombotica con eparina a basso peso molecolare, diverse linee guida consigliano questo approccio terapeutico nel paziente ospedalizzato che non abbia controindicazioni note (molto bassa, forte).
Appare ragionevole considerare l’utilizzo della profilassi antitrombotica (con enoxaparina 4000 UI s.c. o 6000 UI se peso>90 Kg) in pazienti che siano ad alto rischio di complicanze trombotiche (molto bassa, forte), ovvero:
• Età ≥65
• IMC >30
• Ipercoagulabilità congenita o iatrogena nota
• Neoplasia attiva (solida o ematologica)
• Allettamento e/o immobilizzazione prolungata
• Pregressa trombosi venosa profonda e/o tromboembolia polmonare
• Recente intervento chirurgico
• Utilizzo di contraccettivi orali o terapie ormonali sostitutive
• Presenza di cateteri venosi centrali (inclusi PICC e port-a-cath).
La profilassi antitrombotica andrebbe proseguita sino alla completa scomparsa della sintomatologia clinica e alla completa ripresa funzionale del soggetto (molto bassa, debole).
Tale terapia deve invece essere evitata in tutti quei pazienti che abbiano un alto rischio di sanguinamento e/o di caduta a terra e in tutti quei pazienti che presentino storia di trombocitopenia indotta da eparina (HIT) (molto bassa, forte).
Va evitata la somministrazione di eparina a dosaggio anticoagulante in assenza di sospetto clinico e/o radiologico di trombosi venosa profonda (molto bassa, forte).
Nel caso in cui il paziente assuma già profilassi anticoagulante orale questa va proseguita senza aggiunta di ulteriori farmaci anticoagulanti (molto bassa, forte).
L’ossigenoterapia domiciliare
È necessario valutare caso per caso la possibilità in soggetti con bassa probabilità di progressione di malattia la prescrizione di ossigenoterapia domiciliare in caso di SO2 <94%, preferibilmente dopo appropriata valutazione ospedaliera (molto bassa, debole).
In caso di necessità a priori di O2 terapia superiore ai 3 litri al minuto o SO2 <90% è comunque indicato il ricovero (molto bassa, debole).
In caso di impostazione di terapia di supporto con ossigeno domiciliare è consigliato di incrementare il monitoraggio del paziente con almeno due contatti giornalieri (molto bassa, forte).
I pazienti speciali
I pazienti che utilizzano abitualmente terapia inalatoria (ad esempio puff per asma o BPCO) sono incoraggiati a continuare ad usarla. Devono però essere edotti sul maggior rischio di nebulizzazione del virus (molto bassa, forte).
I pazienti che utilizzano abitualmente ventilazione non invasiva per il trattamento delle apnee notturne sono incoraggiati a continuare ad utilizzarla (anch’essi edotti sul maggior rischio di aerosolizzazione del virus, in particolare se in quarantena fiduciaria in abitazioni condivise da altre persone (molto bassa, forte)
Le terapie steroidee e/o immunosoppressive precedentemente impostate devono essere valutate insieme allo specialista per definirne rischi e benefici (molto bassa, forte)
Vaccinazione antinfluenzale e antipneumococcica
La vaccinazione antinfluenzale ha dimostrato di ridurre la mortalità e le ospedalizzazioni nei soggetti di età > 65 anni (alta, forte). È pertanto fortemente raccomandata in tutti i soggetti di età superiore ai 60 anni o appartenenti a categorie inserite nel piano nazionale vaccinazione antinfluenzale 2020-2021.
La vaccinazione antipneumococcica è fortemente consigliata nei soggetti di età uguale o superiore a 65 anni (alta, forte).
Le vaccinazioni antinfluenzale e antipneumococcica possono anche essere somministrate in sicurezza una volta raggiunta una stabilità clinica superata la fase acuta di malattia (alta, forte)

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