COVID-19 e Ossigenoterapia: basi razionali della raccomandazione

COVID-19 e Ossigenoterapia: basi razionali della raccomandazione

L’indicazione all’ossigenoterapia domiciliare in corso di COVID-19 è stata ripresa da varie linee d’indirizzo istituzionali. L’ultima in ordine di pubblicazione è la circolare emanata dal Ministero della Salute (1), preceduta di poche settimane dall’aggiornamento del vademecum SIMIT (2) e da quello della Federazione Regionale degli Ordini dei Medici della Lombardia (3). Tutti i documenti in modo univoco raccomandano un attento monitoraggio della funzione respiratoria e considerano l’impiego dell’ossigenoterapia in caso di riduzione della SpO2 periferica oltre una soglia critica < 92% - 94%, come misura di contrasto ai meccanismi fisiopatologici innescati dall’ipossiemia progressiva da COVID-19.
Premessa
Il segno distintivo della morbilità di COVID-19 è la polmonite, mediata dal legame virale ai recettori dell'enzima 2 di conversione dell'angiotensina nel tratto respiratorio e negli alveoli polmonari con pazienti che possono presentare ipossia grave anche in assenza di distress respiratorio. La progressione dell'ipossia a volte è insidiosa in quanto i pazienti possono non essere dispnoici nonostante bassi livelli di ossigeno ematici. Le conseguenze dell'ipossia progressiva possono includere il potenziamento della proliferazione virale, il rilascio di citochine, l'infiammazione, la coagulazione intravascolare e la vasocostrizione ipossica polmonare, che costituiscono il pattern fisiopatologico della progressione di COVID-19. Attenuare l'ipossia può verosimilmente mitigare del tutto o in parte questi processi fisiopatologici (4).
Polmonite da COVID-19
La polmonite virale è stata e rimane una presentazione comune di COVID-29. E’ caratterizzata da ipossia progressiva, spesso in assenza di una corrispondente e adeguata mancanza di respiro. La dispnea e la bassa saturazione di ossigeno sono indicatori di prognosi infausta (5). Il virus, dopo aver inizialmente infettato le cellule delle alte vie respiratorie, replicandosi provoca la migrazione dell'infezione a polmone e alveoli, comprese le cellule alveolari di tipo II ricche del recettore dell'enzima 2 di conversione dell'angiotensina che producono tensioattivo. In alcuni pazienti, la risposta immunitaria potenziata dall'infiltrazione virale provoca rilascio di citochine pro-infiammatorie portando alla tempesta di citochine (4). L'infiammazione alveolare e la ridotta produzione di tensioattivi accelerano il consolidamento polmonare e l’ipossia (5). La vasocostrizione polmonare rappresenta un altro potenziale meccanismo che contribuisce all'ipossia nella polmonite COVID-19, insieme alla proliferazione virale e all'infiammazione. La trombosi intravascolare correlata a COVID-19 è dimostrata in report che suggeriscono anche il coinvolgimento di processi microembolici polmonari. Infatti anche se il pattern istologico predominante delle lesioni polmonari nei pazienti con COVID-19 è il danno alveolare diffuso, con frequente formazione di membrane ialine e iperplasia atipica dei pneumociti, la presenza di trombi di piastrine e fibrina nei piccoli vasi arteriosi è coerente con la coagulopatia (6).
Ruolo dell’Ipossia
La dispnea al ricovero e l'ipossia nonostante l'integrazione di ossigeno sono dei predittori indipendenti di mortalità: il 99% dei pazienti che erano in grado di mantenere il livello di saturazione dell'ossigeno a più del 90% con l'integrazione di ossigeno somministrata al momento del ricovero sopravviveva; Il 69% di quelli con un livello di saturazione di ossigeno inferiore o uguale al 90% nonostante l'integrazione di ossigeno è morto (5). Il legame tra bassi livelli di ossigeno, markers infiammatori e D-dimero è dimostrato e sostiene l’ipotesi che flogosi e trombo-emboli contribuiscano all’ipossiemia. Una relazione probabilmente bidirezionale per la capacità dell’ipossiemia di potenziare le risposte infiammatorie, vasocostrittrici polmonari e trombogeniche. Questo spiega come il mantenimento di una maggiore saturazione di ossigeno con la sua integrazione possa indicare una malattia polmonare meno grave e mitigare la progressione della polmonite da COVID-19. Quindi l'ipossia non è solo un marker, ma un elemento di un ciclo a feedback positivo dell'infiammazione polmonare progressiva in grado di accelerarlo. Così si comprende la vulnerabilità, con elevata mortalità per COVID-19, di soggetti con substrati predisponenti all'ipossia tissutale, come malattie vascolari, diabete e obesità.
Ossigeno terapia
Gli effetti dell'ipossia sui meccanismi fisiopatologici della polmonite COVID-19 sono alla base del forte razionale per l'integrazione di ossigeno come intervento terapeutico. È importante che la supplementazione di ossigeno venga somministrata precocemente in modo da interrompere la replicazione virale, l'infiammazione, la vasocostrizione polmonare e la formazione di coaguli (4). Sebbene la somministrazione di ossigeno possa plausibilmente avere effetti collaterali, data l'elevata mortalità della polmonite da COVID-19 e la mancanza di terapie di provata efficacia, l'ossigeno costituisce un intervento appropriato, anche in ambito domiciliare (1,2,3). Vista l’alta contagiosità di COVID-19, sono raccomandate precauzioni rigorose per quanto riguarda la generazione di aerosol di particelle virali altamente infettive durante la ventilazione non invasiva, sia in ambienti domiciliari che ospedalieri, considerando che sarà prevalente il giudizio clinico su eventuali rischi dell'ossigenoterapia nella valutazione del singolo caso.
1. Ministero della Salute Gestione domiciliare dei pazienti con infezione da SARS-CoV-2 Circol 0024970-30/11/220 DGPROGS-DGPROGS-P
2. Società Italiana Malattie Infettive e Tropicali Vademecum per la cura delle persone con infezione da SARS-CoV-2 SIMIT - Lombardia Revisione 3.0 del 3 novembre 2020
3. Federazione Regionale degli Ordini dei Medici Vademecum della cura delle persone con infezione da SARS-CoV-2 non ospedalizzate FROMCEO Lombardia 20 novembre 2020
4. Somers VK et al. Progressive Hypoxia: A Pivotal Pathophysiologic Mechanism of COVID-19 Pneumonia Mayo Clin Proc 2020;95:2339-42
5. Xie J et al. Association between hypoxemia and mortaity in patients with COVID-19Mayo Clin Proc 2020;95:1138-47
6. Carsana L, et al. Pulmonary post-mortem findings in a series of COVID-19 cases from northern Italy: a two-centre descriptive study. Lancet Infect Dis 2020;20:1135-1140

 

Altri articoli